CASD联盟 2024-03-29 17:14 山东
以下文章来源于中国儿童保健杂志 ，作者金宇
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【作者】金宇 【单位】中山大学公共卫生学院妇幼卫生系【DOI】10.11852/zgetbjzz2023-1195
2021年WHO的统计数据显示，全球10~19岁人群中有1/7患有精神障碍，在该年龄组全球疾病负担中占13%[1]。2022年我国流行病学调查发现，6~16岁的儿童青少年中精神障碍的患病率为17.5%[2]。儿童青少年情绪障碍是一种常见的精神障碍，指在儿童青少年时期发生的有关生长发育与境遇的心理行为问题[3-4]。目前，现代医学领域中对于年龄人群的分组尚未达成统一标准[5] ，因此本文综合参考罗淳[6]和《儿童少年卫生学》[7]对于年龄范围的界定,将3~24岁的人群统称为儿童青少年。儿童青少年正处于生长发育的关键时期，生理、心理等各方面都在经历重大的转变，极易受到家庭、学校、社会等外界环境的影响，在应激因素的刺激下出现心理问题[3]。2019 年《中国青年发展报告》称，中国有至少3000万17岁以下的儿童青少年受到各种情绪和行为问题的困扰。研究表明，在每年接受精神心理治疗的人群中，青少年群体占比接近1/4，儿童及青少年的情绪相关精神障碍已然成为当下社会不容忽视的问题[8]。如果未及时发现、解决儿童青少年的情绪问题，不仅会对儿童造成不可逆的心理损伤，影响其成年后的身心健康，还会给家庭带来经济负担，严重者甚至会影响社会稳定[1]。本文回顾梳理了近年来儿童青少年情绪相关精神障碍的相关文献，对不同表现形式以及发病原因进行概述，总结早期识别儿童青少年情绪相关精神障碍的方法及治疗策略，以期为今后制定更加科学高效的识别与干预方案提供依据。
1
儿童青少年情绪相关精神障碍概述
情绪相关精神障碍的不同类型
1.1
儿童青少年情绪相关精神障碍是以焦虑、抑郁、恐怖、强迫为主要临床表现的一组心理疾病[9]。其中，焦虑和抑郁是儿童青少年群体中最常见的两种精神障碍[10]。据统计，全世界有6.5%的青少年患有焦虑症，6.2%患有抑郁症[11]。美国一项关于全国3~17岁儿童的健康调查发现焦虑和抑郁存在共病现象，近3/4的抑郁症患儿同时患有焦虑症，而1/3的焦虑症患儿并发抑郁症[12]。目前在国内外研究中，恐怖症一般被纳入到焦虑障碍之中，美国国家心理健康研究所的统计数据显示，13~18岁青少年特定恐惧症的患病率约为20%，广场恐怖症、惊恐障碍的患病率各为2%[13-14]。强迫症也是儿童青少年时期相对常见的一种精神疾病，其症状最早出现在儿童期，影响却可持续至成年期[15]。早期的流行病学调查发现,儿童强迫症患病率为0.25%~3%，一项基于丹麦儿童群体的近200万人的研究发现强迫症患病率为0.84%[16]。强迫症的精神疾病共病率较高，2020年我国一项针对153 例强迫症患儿的调查显示，69.93%的强迫症患儿伴有抑郁症状，66.01%的患儿共患焦虑症状[17]。除此之外，Paulus等[18]指出，与情绪失调有关的精神障碍还包括双相障碍、循环性心境障碍和自杀倾向等。近年来，儿童和青少年双相及相关障碍的确诊人数显著增加，多项研究表明，儿童和青少年双相及相关障碍的患病率在不同国家有所不同，然而全儿童群体中双相谱系障碍的平均患病率为1.8%，双相I型障碍(伴躁狂状态)患病率为1. 2%[19]。 根据《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)，循环性心境障碍是双相及相关障碍的一种分型,程度较轻但持续时间较长[20]。自杀是全世界最严重的公共卫生与健康问题之一，儿童青少年的自杀率呈上升趋势，已成为15~19岁青少年的第二大死因[21]。在一项德国学校的调查中，36.4%~39.4%的受访者报告称有自杀意念，6.5%~9. 0%的受访者表示有自杀企图[22]。相较于西方国家，中国儿童和青少年的自杀倾向和自杀率较低[23]。
情绪相关精神障碍的影响因素
1.2
儿童及青少年产生情绪相关精神障碍的原因有很多。在生理方面，儿童青少年心理发育不成熟，情绪快速波动，容易出现心理问题[24]。在成长过程中，生长激素尤其是性激素水平的变化也与青少年抑郁障碍的高发病率有关[25]。Golombek等[26] 指出，患有社交焦虑障碍的儿童和青少年在情绪调节的5个维度上都表现出情绪失调。由此可见，儿童青少年应对情绪的不同方式可能会导致情绪障碍的加重。此外，由于遗传和环境脆弱性，家庭成员患有情绪障碍也是儿童青少年发生情绪相关精神障碍的风险因素[27]。
家庭是儿童青少年主要的生活和活动场所，因此家庭环境在儿童青少年精神心理发育的过程中起到了重要作用[28]。频繁的父母冲突会使儿童处于暴力、恶劣的家庭环境中，紧张的家庭氛围导致其产生不被爱、自我怀疑的心理认知,而且冲突耗时耗力，会降低父母对儿童的关注度，成长于压力环境下的儿童和青少年更易出现情绪相关精神障碍[29]。季冬等[30]研究结果同以往多项研究一致，认为父母受教育程度与抑郁症状呈负相关，受教育程度高的父母能够在学习、生活等方面为儿童青少年提供帮助。但也有研究显示文化程度高的母亲会因为期望过高而更多地干预儿童青少年的生活，导致其认知能力不足，在困境面前易出现极端自伤行为[31]。除此之外，一些问题家庭存在对儿童早期的情感忽视、精神与躯体的虐待问题，很大程度上增加了青少年抑郁症的患病风险以及成年后抑郁症状加重的可能性[32]。
儿童和青少年在学习发展的过程中有很多时间都是在学校度过的，因此学校环境的好坏也会直接影响儿童青少年的情绪状态。我国一项研究显示，高年级、学习压力大、伙伴关系不佳均是青少年情绪相关精神障碍的危险因素，学业与生活的失衡以及不和谐的社交关系会催生焦虑、抑郁等消极情绪，增加情绪相关精神障碍发生的风险[33]。2023年一项针对我国9~15岁儿童青少年抑郁现状的研究表明，班主任满意度是儿童抑郁的保护因素，良性师生关系可以有效缓解儿童青少年的学业压力，减少心理问题的发生[29]。
2
儿童青少年情绪相关精神障碍的早期识别和干预治疗
早期识别和干预的重要性
2.1
儿童和青少年的情绪相关精神障碍会对其发育及成长过程产生持续且负面的影响。患有情绪相关精神障碍的儿童青少年多伴发睡眠问题。在一项针对553名患有重度抑郁症的青少年研究中，72.7%患有睡眠障碍，其中失眠率在33%~51%之间[34]。情绪和睡眠之间的关系是双向的，情绪问题会影响睡眠质量，睡眠不足反过来又会加重情绪问题[35]。情绪相关精神障碍也是儿童青少年自伤自杀的危险因素[36]。据统计，双相及相关障碍患者的年自杀未遂率约为0.9%，相当于一般人群的30~60倍[37]。情绪相关精神障碍还会影响儿童青少年的正常生活。患有抑郁症的儿童和青少年通常在求学、就业和社交中存在沟通交流障碍[38]。Colizzi 等[39]关于青年精神健康早期干预的研究中提到，多达1/5的人在25岁之前经历过心理问题，其中50%的人在14 岁时已出现精神障碍相关症状，以焦虑症和抑郁症为主的情绪相关精神障碍占全球0~25岁年龄组疾病负担的45%。不仅如此，部分青少年的情绪相关精神障碍会持续至成年时期，这不仅严重影响其正常的学习和生活，还有可能发展为更加严重的精神卫生问题，甚至会导致伤残或死亡[40]。因此，早期识别和干预对于儿童青少年情绪相关精神障碍的治疗尤为重要，可为儿童和青少年提供及时的帮助和支持，避免病情进一步恶化。
早期识别的方法
2.2
定期筛查行为健康问题有助于早期识别和及时干预儿童青少年的情绪障碍[41]。多种健康筛查和评估工具可用于筛查，可分为广泛健康筛查、专项健康筛查和有针对性的健康筛查三类工具。
广泛健康筛查
广泛健康筛查可以识别出一系列可能增加精神问题风险的社会心理问题，比如儿童症状检查表( Pediatric Symptom Checklist-17, PSC-17)[41]、优势与困难问卷( Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ)[42]和学前儿童情绪检核量表(Preschool Feelings Checklist- Scale Version, PFC-S)[43]。
专项健康筛查
专项健康筛查则是用于识别高风险的心理健康问题症状，包括广泛的情感和行为问题、综合症状或诊断,如儿童行为量表(Child Behavior Check-list,CBCL)441]、儿童行为评价系统( Behavior Assessment System for Children, BASC)[45]和心理健康危机评估量表修订版(Mental Health Crisis Assessment Scale-Revised,MCAS-R)[46]。
有针对性的健康筛查
有针对性健康筛查则是识别或者诊断一组特定的心理健康问题，如针对抑郁症,可以选择的测量工具有9项患者健康问卷(Patient Health Questionnaire, PHQ-9)[27-38]、为青少年定制的PHQ-A (Patient Health Questionnaire for Adolescents)和流行病学研究中心抑郁量表38；针对双相情感障碍则可以选择情绪障碍问卷、轻躁狂检查表[47]以及心境障碍评估时间表[48]。
随着医疗科技水平的不断发展，适用于不同情况的测量筛查工具也在不断地更新换代，在进行早期识别时可以选择灵敏度更高的筛查工具。虽然这可能会增加对于情绪相关精神障碍的误判问题，但却可以有效减少遗漏。
干预治疗的方法
2.3
目前，干预治疗是儿童青少年情绪相关精神障碍的主要治疗方法之一，具体包括心理社会治疗、物理治疗及药物治疗。
心理社会治疗心理社会治疗主要包括认知行为疗法(cognitive behavioral therapy ，CBT)、心理教育、家庭集中治疗(family-focus treatment，FFT)以及人际和社会节律治疗(interpersonal and social rhythm therapy，IPSRT)[49]。认知行为疗法是一种关注影响个体认知和行为的因素，结合患者实际病情及身心健康状况，以转变个体既定认知和思维模式从而改变个体行为为目的的心理治疗方法[50]。既往研究表明，认知行为疗法可有效治疗儿童焦虑症，不仅可以缓解原发性焦虑症状，还能改善儿童青少年的整体功能[51]。心理教育可以帮助患者关注自身，识别早期体征和症状,并及时采取行为措施来防止全面发作，能够达到较好的干预效果[52]。家庭集中治疗强调家庭的重要性，要求家庭成员参与治疗，给患者提供心理支持及稳定的生活空间，帮助缓解病情，降低复发率[53]。Miklowitz等[51]将127名患有情绪障碍的高危青少年及其父母随机分配到标准心理教育和家庭集中教育两个治疗组，并展开了平均为期98周的随访，结果发现家庭集中治疗对青少年情绪症状的缓解效果更好且更持久。人际和社会节律疗法是专门针对双相及相关障碍的一种治疗方法，主要治疗目标是调节社交和昼夜节律，保持规律作息，促进积极的社会关系和社会角色，并减少人际冲突52]。盛秋萍等[55]干预研究显示，人际和社会节律疗法在改变患者认知、缓解情绪症状、加强健康教育、促进人际交往等方面均有显著成效。
物理治疗电休克疗法( electroconvulsive therapy，ECT)和重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是目前常用的两种物理治疗方法[49]。电休克疗法：目前研究认为ECT是严重情绪相关精神障碍最有效的急性治疗方法。在一项纳入424名年轻人接受10次ECT的大型单中心样本中，经ECT后患者的抑郁症严重程度由重度降为轻度至中度[56]。相对于药物治疗而言，ECT的不良反应较少，患者治疗依从性较强[57]。重复经颅磁刺激：rTMS是临床上治疗抑郁症的重要的非侵入性方法[58]，具有无痛、无创、安全、不良反应小等优点[59]。Qiu等[60]总结了rTMS对儿童青少年抑郁症治疗的有效性和安全性，提出rTMS有效改善了患者的症状，而且改善的效果可以维持0.5~3年。
药物治疗
Paulus等[18]还提到了药物治疗，在情绪失调导致的许多外化以及内化症状严重的情况下，抗抑郁类药物和情绪稳定药物可以有效缓解焦虑和改善情绪。选择性血清素再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）是一种安全有效的短期治疗儿童青少年焦虑症和抑郁症的药物，而且具有良好的耐受性[51]。目前，药物治疗往往作为精神相关精神障碍的首选干预措施，而心理社会干预的效果也相当重要[49]。然而有研究显示过早使用帕罗西汀和文拉法辛等药物会增加青少年儿童出现自杀意念和行为的风险[61]，提示需谨慎适时选择适宜药物。药物治疗联合心理社会干预的疗效明显好于单独的药物治疗和单独的心理治疗[62]。综上所述，在儿童青少年情绪障碍领域，早期识别和干预治疗展现出了显著的重要性。及早识别和干预能够为儿童和青少年提供支持和帮助，从而缓解情绪问题并预防其进一步发展。早期干预方法，如认知行为疗法、家，庭集中治疗、rTMS等，为儿童和青少年提供了积极的情绪管理策略、应对技能和心理健康工具，有助于增强其适应能力和心理韧性。然而，情绪障碍的筛查识别多采用问卷和量表，年龄较小的儿童无法自主完成问卷，部分量表也是由照顾者填写，客观性有待提升，可能会影响判断结果，延误干预时机。且鉴于儿童早期脑发育的复杂性、父母依从性、医生经验等多种原因，早期识别情绪相关精神障碍并及时干预的难度仍具有一定难度[63]。降低儿童青少年精神障碍发病率、维护儿童青少年心理健康仍任重道远，建议今后需继续深入研究有关的发病机制和影响因素，探索儿童青少年情绪相关精神障碍早期识别的“金标准”，进一步优化防治方案。参考文献略。来源：金宇. 儿童青少年情绪相关精神障碍的早期识别与治疗[J].中国儿童保健杂志, 2023,31(12): 1280-1285.