来源：孤独症儿童教育研究中心 2024-02-07 10:00 贵州“
随着循证实践要求的提高，相关从业者需提升专业能力，为孤独症儿童开发设计有效和个性化的方案。今天为大家介绍的文章是《The Evidence Base for Interventions for Individuals With ASD: A Call to Improve Practice Conceptualization and Synthesis》，作者对以往的循证实践干预的综述文章进行回顾，指出潜在的问题并提出建议，呼吁提升孤独症儿童循证实践的概念化和综合化。
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前言
孤独症儿童的循证实践的教学干预分为两种类型：焦点干预实践（Focused Intervention Practices）和综合干预实践（Comprehensive Treatment Models）。前者（如视频示范）旨在改善和提升儿童的某种具体行为，而后者（如丹佛模式）则是系统化的程序，包括多种实践方式的组合。尽管综合治疗模型涉及更广泛的行为领域，但在实施时需要大量的资源和专业支持。因此本文关注的是焦点干预实践。现阶段，随着焦点干预实践研究的累积，出现了大量综述类文献。尽管系统的综述能够一定程度上指导和启发一线教师和研究者，但综述内研究数量的增加可能会影响他们对实践方法适用性的判断。综上，本文的目的在于指出目前焦点干预实践类综述存在的问题并对未来研究提出建议。
概念界定
在开始介绍前，我们首先需要明确以下三个概念及其关系：
(1)组成部分：组成部分是一种依赖于显著机制的干预策略（例如，强化、提示、消退）。
(2)实践（即焦点干预实践）：一组被组织起来的、能被明确阐述的组成部分，它们相互作用并对儿童的学习产生作用。实践可以被复制，其产生作用的原因也是可以被解释的。
(3)干预包：组成部分以特定的方式被组合和实施，构成实践，而实践则被进一步组合成为干预包。
潜在的问题
问题1：对宽泛的实践进行分类，而不明确组成部分
在以往的综述中，很多被认定为循证的“实践”包括了多个组成部分，尽管有些组成部分可以被单独或组合使用，但如果不具体说明可能会对相关从业者的判断造成影响。存在以下三类子问题：
（1）将干预包视作支持组成部分或实践有效性的证据
当多种实践同时被实施时，它们可以被看作是某种干预包并对其进行评估。但是，如果研究者对这些干预包进行评估时将其视作支持组成部分或实践有效性的证据就可能产生问题。例如，强化（提供奖励）是很多干预措施中都会使用的组成部分，但很少单独评估。鉴于强化通常是某个干预包的一部分，那么包括强化的干预包就不应被视作证明强化有效的证据。也就是说，研究者不应该基于使用时间延宕程序的相关研究就得出“强化有效”的结论。将干预包视作支持组成部分或实践有效性的证据可能导致相关从业者假设强化是唯一的有效成分，并且认为将其单独使用也能产生与干预包相似的效果。
（2）在评估干预包时未明确关键的组成部分
这个问题不仅存在于综述文章中，在有的干预文章中作者也没有明确指出关键的组成部分是什么。未来相关研究一项艰巨的任务是详细分析研究程序，确定关键的组成部分。以反应提示程序（Response Prompting Procedures）为例，不同的反应提示程序以不同的方式提供和移除提示：时间延宕程序提供单一类型的提示并延迟提示的时间；而最小提示系统则涉及多种类型的提示，并根据儿童的反应提供逐渐增加。对于可以等待提示的个体，时间延宕程序可能是为有效；而如果考虑到为儿童提供持续独立反应机会，最小提示系统则更适合。因此，尽管它们由基本相同的组成部分组成，但每种实践在不同的背景变量下应该被分别考虑，以此帮助相关从业者确定在不同情况中更为有效的实践。
此外，很多包含相同组成部分的实践常被用于不同的干预目标中，例如减少挑战性行为和获得某种技能所使用的分别是功能性沟通训练（FCT）和回合式教学（DTT）。如下图所示，这两种实践都包括许多重叠的组成部分，并且都为循证实践（EBP）。如果不明确其中共同的和独有的组成部分，并了解组成部分在不同实践中的组织方式，就无法了解实践是如何相互关联、组合并产生指向不同目标的效果的。
（3）分类过于宽泛
还有一种情况是，有的综述对干预的分类过于宽泛。例如，视觉支持是很多实践的重要组成部分，然而视觉支持的形式和功能在不同实践中有所不同，需要具体指出和归类。如果不考虑视觉支持可能被用于的情况以及它们为什么可能起作用，那么视觉支持大概率会被误用。比如教师可能认为只要提供图片就是有效的视觉支持，而没有将这些材料系统地、有意识地组织起来并且与儿童先前的学习经验相匹配。同样地，前事干预策略也是一个宽泛的实践类别，有的前事策略是降低材料难度，有的则是非后效强化（NCR）。这些不同的干预会在不同条件下起作用，需要实施者考虑目标行为、儿童的特征和先备技能，从而确定在什么条件下采取什么实践。
问题2：将评估视作干预实践
基于偏好物、强化物和功能性行为评估与干预效果间的高相关性，应继续提高对这些策略可靠性和有效性审查的精度。然而，这些并不是干预措施应被排除在干预实践的审查之外，因为我们无法从实验角度确定这些评估本身是否对孤独症儿童的发展有帮助。
问题3：对实施差异的错误关注
首先，实践应该是动词。某种具有明确定义的实践可能存在多种实施的差异，然而对于某种单一实践（如时间延宕程序），在实施者、材料、环境等方面的变化并不能构成单独的实践。具体而已，无论是由家长还是教师实施都应归类为时间延宕；是否有技术设备（如辅助沟通系统）的支持也属于时间延宕。当干预措施具有高度不同组成部分、研究的程序和目的也不同时，对“由家长实施的干预措施有效吗？”这个问题的回答并不能为相关从业者提供足够的指导。其次，名词也很重要。尽管不应该根据实施者、材料、环境对实践进行分类，但本文并不否认这些实施类型的重要性。例如，如果一名儿童需要频繁接受干预，而研究者无法满足这一需求，那么研究者可以对其看护人、教师或同伴进行培训，以确保儿童获取充分的干预服务。
大部分一线教师或研究者可能感兴趣的问题是：同伴或家长成功实施了哪些实践？以及这些干预者实践的结果如何？这类问题只能由具体的、定义明确的实践来回答。应当问“家长实施功能性沟通训练的效果如何？” 而不是“家长实施干预时效果如何？”总之，关键是识别特定实践中的差异，以及这些差异是如何与干预效果相关联的。
问题4：不一致的分类
有的综述对干预措施证据的分类并不一致。例如有学者将回合式教学定义为大规模回合训练。那么根据这一定义，许多使用反应提示程序（如时间延宕程序）的研究应被归类为四种不同的实践：回合式教学、时间延宕、提示和强化。本文认为更合理的做法是将每种反应提示程序（如时间延宕、最少提示系统）归类为一种具有明确组成部分的实践，并确定使用的变体（如大规模回合、嵌入式回合）。此外，有综述还包括一些并不支持特定实践具有有效性的研究。例如，有学者的研究使用交替处理设计以确定有或没有指导性反馈的渐进式时间延迟（PTD）是否更有效。但这项研究中基线和干预条件之间没有足够的验证（至少3次），因此无法得出有效性的结论。
准确地对实践进行分类至关重要，但大规模审查可能会过于困难。一种解决方案是为每种实践类型招募单一被试实验设计的专家，让专家确认每种分类的适当性，但这也是困难的。另一种方案是我们可以关注较小规模的综述（例如定义较为狭义的实践）。
问题5：排除相关数据
在对某种实践进行综述时还应考虑两个因素：首先，应尽可能纳入灰色文献。灰色文献通常指未在同行评审期刊上发表的研究，最常见的来源于未发表的学位论文。以往的综述（尤其是单一被试研究）都不包括未发表的文献，理由是这些文献的质量低于已发表的。但最近的几篇综述对这一假设提出了质疑，指出已发表和未发表作品的质量得分相似。此外，未发表的文献还可以帮助研究人员识别哪些条件下的实践是无效的以及复制研究结果的尝试是否成功了等等。
除了灰色文献的问题外，一些综述只收录了那些被证明具有积极效果的研究。但没有干预效果对于确定实践的局限性也至关重要（例如在哪些情况下实施效果不佳）。单一被试研究的综述几乎不会纳入无干预效果的文献，因为只有当行为发生改变时才能确定实验控制。然而，当其他质量指标得到满足（如观察者间一致性、实施忠诚度、适当的实验设计），特别是当替代干预措施产生了行为改变时，无干预效果可以说明不存在功能关系。同样，来自低质量研究的证据（例如观察者一致性较低）也不应被视为导致行为改变的证据。也就是说，没有干预效果的高质量研究可能比有积极效果的低质量研究更有可信的解释。
总之，如果只纳入有积极效果的研究，而剔除所有没有效果的证据，可能会让相关从业者无法了解哪些情况下实践无法取得良好效果、无法全面地看待现有证据。
对未来研究的建议
（1）开展更多的工作来综合判断特定干预措施的效果，包括之前被认定为循证的干预措施，因为以往大部分综述并未纳入灰色文献和没有干预效果的文献；
（2）在讨论某种实践的效果时，明确指出对行为改变起作用的基本组成部分和机制，以及促进实践能够按照预期发挥作用的条件（如儿童的先备技能）；
（3）为共同的组成部分、实践和干预包制定一个分类标准，包括共有的和不同特点的信息；
（4）在综述某种实践的效果时，确保所收集的数据都支持对相应实践进行分析，即明确规定在什么情况下采用干预包而不是单一的组成部分；
（5）区分并非实践关键部分但可能会影响实践结果的因素（如实施者、材料、环境），并评估这些因素是否与实践效果的差异有关；
（6）明确报告所审查实践的实施情况（如回合数、干预周数、是大规模试验还是嵌入式的回合）。
示例
下表对反应提示程序进行系统综述，提供了一个分类的参考，明确了7种常见实践的共同组成部分和不同部分。该框架规定所有关键的、共有的组成部分都应存在（区辨刺激、提示、提示后等待时间和差别强化）才能纳入分析以确保研究提供了对实践的证据。该框架还能明确不同成分和重要变量之间存在的差异，从而在讨论中解释这些差异与结果之间的关系。
总结
未来研究需要确定干预措施的关键组成部分，并将这些部分与参与者和情境相匹配，以提高干预有效性。这也需要我们关注没有干预效果的高质量研究，以及尽可能地纳入所有可用数据。从“这样做有效吗？”这个不太有用的问题转向“什么有效、对谁有效、在什么条件下有效？”这个更好的问题以及“在什么条件下无效？”这一暗含的补充问题。
参考文献
Ledford J R, Lambert J M, Barton E E, et al. The evidence base for interventions for individuals with ASD: A call to improve practice conceptualization and synthesis[J]. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 2021, 36(3): 135-147.
编辑：孟怡菲
审核：王印