来源：CASD联盟 2024-04-05 17:50 山东
【作者】曹爱华 【单位】山东大学齐鲁医院儿科【DOI】10.11852/zgetbjzz2023-0498
学习障碍( learning disabilities，LDs)属于一种发育性神经障碍，在DSM-5中称特定学习障碍(specific learning disorders，SLDs)，在ICD-11中命名为发育性学习障碍( developmental learning disorder, DLDs)，是指学龄阶段的儿童在阅读、书写、计算或数学推理技能上持续出现困难，当前的学业技能远低于其文化和语言要求的阅读、书写或数学的平均水平，并对学业成就、职业能力或日常生活产生显著影响，但不是以下因素所致：智力发育障碍、感觉损害(听觉或视觉损害)、神经系统障碍或运动障碍、缺乏接受教育的机会、对教学使用的语种缺乏掌握、社会-心理的逆境[1-2]。学习障碍与学习困难这两个术语经常互换使用，但这两个词在很多方面并不一样，并不是所有的学习困难都是由学习障碍引起。没有障碍的学生也可能有学术、情感和行为上的困难，这可能导致学习困难。其他残疾(如视力或听力困难)、语言或文化差异，以及环境因素(如营养不良或缺乏正规教育)也可能导致学习困难[3-4]。因此，两个概念严格来讲并不能等同。
1
学习障碍的分类及临床特征
DSM-5及ICD-11将学习障碍分为阅读障碍、数学障碍和书写障碍[1]。
阅读障碍
1.1
阅读障碍是最常见的学习障碍，占所有学习障碍的80%[5]。阅读障碍[6]的主要特征是语音处理的核心缺陷，这导致解码(“读出”单词)、拼写和单词识别方面的障碍[7]。这些障碍导致阅读流利度和理解困难，词汇量减少，知识内容降低，以及整体学校成绩下降[8]。
数学障碍
1.2
数学障碍主要由以下 3个认知过程的缺陷引起：语言工作记忆(获得数学程序所必需)、长期记忆(存储和检索数学事件所必需)和视觉空间处理[9]。在临床上，根据所需要的技能可分为4个亚型的缺陷[10]：1)核心数：涉及数感、数量估计、数行能力、符号管理、基本计数；2)记忆：检索数学事件，进行计算，记住规则和公式；3)推理：掌握数学概念，复杂的数学程序，逻辑问题和解决问题；4)视觉空间：几何、图形和表格。
书写障碍
1.3
书写障碍可分为动作书写障碍、空间书写障碍和听写障碍。动作书写障碍的缺陷源于精细运动协调、视觉感知和本体感觉的障碍，并表现出难以辨认或缓慢完成的书面作业。对该类儿童进行的特定检查显示手部力量和耐力测量异常[11]。空间书写障碍的主要损伤与空间感知障碍有关，损害了字母间距并极大地影响了绘画能力。听写障碍的主要机制是语音记忆(关于与音素相关的声音)与拼字记忆(关于书面字母)互相转化的功能低下。言语执行功能受损，包括存储和工作记忆，也与这种疾病有关[12]。
阅读和书面障碍是最常被诊断出的学习障碍，数学障碍的学生相对较少。大约每10名有数学障碍的学生中，有4名表现出共病性阅读障碍。30%~47%有写作问题的儿童也有阅读问题[12]。
美国学习障碍协会(Learning Disabilities Associa-tion of America, LDS)将其分为以下几种，并简要列举了其临床特征。见表1。
2
儿童学习障碍的早期筛查
学习障碍主要发生于学龄期，其诊断往往是儿童在学校开始表现出学习困难时才确定。然而，在学龄前，可以而且应该开始识别潜在的易感性或进行学习障碍筛查。儿童早在3岁就可以表现出学习障碍的迹象和指标[13]应了解不同年龄段学习障碍的迹象，以便于更早地识别学习障碍[14]。见表2。教师应根据需要对儿童入学后进行筛选，然后每2~3年检查一次。干预反应( response to intervention，RTI)模型[15]则建议每年至少在全校范围内进行两次筛查。
筛查是诊断的第一步，指对确定的人群进行简要评估，以确定在特定阈值或基准的风险。学习障碍的筛查可以在人学前进行[16]。通常在幼儿园群体中进行，以识别需要进行正式诊断过程的“高危”儿童。大量循证证据表明，早期筛查是有益的[17-18]。
筛选可以关注早期读写技能以及自我调节和执行控制的领域，儿童在这些领域发育不良可能会阻碍其阅读、写作、语言处理和理解的发展。目前仍没有单一的筛查工具，而教师应该使用各种筛选和评估工具来收集信息。筛查内容应包括以下方面:
1)家庭背景：获得家庭背景和家族史可以帮助确定一个学生是否从出生后就出现一些症状，以及家里的其他因素是否会影响该学生目前的学习表现。
2)观察：观察者可以是教师也可以是进人课堂的其他观察人员。为了使结果可靠，观察应该在一天中的不同时间和不同环境下进行。进行观察的人在收集数据时必须尽可能不显眼。此外，课堂上的其他学生不应被告知某个特定的学生正在被观察。
3)回顾过去的考试和作业：回顾过去的作业和考试可以用于评估学生可能面临的教育需求和困境。例如，如果一个学生只是在某个时间开始有阅读、写作或数学方面的挑战，但以前表现得很好，那么这个时间可能表明除了学习障碍之外，还应该考虑其他因素。回顾过去的作业可以帮助衡量学生的学业进步，并将增长与预期的进步速度进行比较[9]。
4)正式的测试和工具[20]：除了上面列出的方法之外，使用形式化的筛选和评估工具可能有助于确定一个特定领域的障碍，包括：
①学业成就测验：侧重于听力理解、语言表达、书写、阅读理解、计算和基本推理几个方面，有一项较年级平均值明显落后两级或两个标准差，说明存在问题。目前国内尚无修订的学业成就测验工具；②智力测验:常用韦氏幼儿智力量表(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence，WPPSI)或韦氏儿童智力量表( Wechsler IntelligenceScale for Children, WISC-R)，目的之一是排除精神发育迟滞或孤独症；其二是了解学习障碍类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据。学习障碍儿童往往出现语言IQ与操作IQ较大差异(>10分)，依此大致可以分类出言语型学习障碍或非言语型学习障碍；
③神经心理测验：执行功能测验等主要用于检测学习障碍儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制，儿童往往在这类测验上表现明显的结构偏异或分值低下；
④学习障碍筛查量表(Pupil Rating Scale, PRS)：总分低于60分者为学习障碍可疑儿童。
3
儿童学习障碍的诊断
儿童学习障碍的诊断可以多学科专家参与其中，如儿童神经科医生、发育行为儿科医生、儿科心理学家。在医学模型中，通常围绕儿童的症状和所有学术领域的当前功能、干预史或成绩保留史、学习障碍家族史、是否存在其他发育迟缓(粗大、精细运动、视觉运动、语言、适应性)和行为症状(包括焦虑、躯体症状和注意问题)等病史来诊断。除了身体和神经系统检查外，还可进行学习障碍筛查测试。神经心理学测试(NPT)被认为比心理教育评估更广泛，并建议作为学习障碍识别的重要组成部分[21]。
特定学习障碍的诊断标准
3.1
对特定学习障碍的诊断通常根据DSM-5的诊断标准进行诊断[22]，包括以下4个标准：
1)儿童在学习和使用学业技能时，在采取了针对性措施的情况后仍然存在以下明显障碍之一，并且持续至少6个月。主要表现为：①不能准确地阅读单词,或阅读单词缓慢而费力(例如：单个单词朗读不正确或缓慢且犹豫不决、经常猜测单词、难以听清单词)；②难以理解所读内容的含义(例如：可准确地阅读文本但不能理解所读内容的序列、关系、推论或更深层含义)；③在拼写方面存在困难(例如：可能会添加、省略或换用元音或辅音)；④在书面表达方面存在困难(例如：在句子中出现多个语法或标点错误、段落组织差、书面表达不清晰)；⑤在掌握数字意识、数字事实和计算方面存在困难(例如:对数字、数量和关系的理解很差；依靠手指进行个位数计数，而不是像同龄人那样依靠大脑；在算术运算中迷失，并可能更换运算公式)；⑥在数学推理方面存在困难(例如:应用数学概念、定理或公式来解决量化问题存在严重困难)等。
2)受影响的学业技能显著地、可量化地低于个体实际年龄所预期的水平，显著干扰了学业或职业表现或日常生活的活动，且被个体的标准化成就测评和综合临床评估确认。对于年龄在17岁以上的个体，有记录的学习困难史可以替代标准化评估。
3)学习方面的困难开始于学龄期，但直到那些对受到影响的学业技能的要求超过个体的有限能力时，才会完全表现出来(例如：在定时测试中，读或写冗长、复杂的报告，并且有严格的截止日期或特别沉重的学业负担)。
4)排除由于智力障碍、未矫正的视力或听力其他精神或神经疾病、心理社会逆境.不熟悉教学语言、或教育指导不足所致的学习困难。DSM-5除了给出诊断标准外，还需描述不同学术领域受损,包括伴阅读受损(阅读的准确性、阅读速度或流畅性、阅读理解力)、伴书面表达受损(拼写准确性、语法和标点准确性、书面表达清晰度或条理性)、伴数学受损(数字感算术事实的记忆力、计算能力的准确性或流畅性、数字推理能力的准确性)。
特定学习障碍的严重程度分级
3.2
DSM-5根据临床表现,将特定学习障碍的严重程度进行分级。
1)轻度：在1~2个学业领域存在一些学习技能的困难，但其严重程度非常轻微，当为其提供适当的便利和支持服务时，尤其是在学校期间，个体能够补偿或发挥功能。
2)中度：在1个或多个学业领域存在显著的学习技能困难，在学校期间，如果没有间歇的强化和特殊的教育，个体不可能变得熟练。在学校、工作场所或在家的部分时间内，个体需要一些适当的便利和支持性服务来准确和有效地完成活动。
3)重度：严重的学习技能困难影响了几个学业领域,在学校期间的大部分时间内,如果没有持续的、强化的、个体化的、特殊的教育，个体不可能学会这些技能。即使在学校、在工作场所或在家有很多适当的便利和支持性服务，个体可能仍然无法有效地完成所有活动。
发育性学习障碍的诊断与分型
3.3
《国际疾病分类》ICD11(6A03)中，对于发育性学习障碍的诊断标准和分型类似于DSM-5，其分型分为发育性学习障碍伴阅读受损(表现为在学习阅读相关的学业技能上的显著而持续的困难，如阅读的准确性、阅读的流畅性和阅读理解能力)、发育性学习障碍伴书面表达受损(表现为在学习书写相关的学业技能上显著而持续困难，如拼写的准确性、语法与标点使用的准确性、书面表达的组织性与连贯性)、发育性学习障碍伴数学受损(表现为在学习算数相关的学业技能上显著而持续的困难,如数觉、对数字事实的记忆、计算的准确性、计算的流畅性、数学推理的准确性)、发育性学习障碍伴其他特指的学习受损(表现为在学习阅读、数学和书面表达以外的学业技能上显著而持续的困难)以及未特指的发育性学习障碍。
4
儿童学习障碍的共患病及鉴别诊断
特定学习障碍的共患病
4.1
患有学习障碍的儿童更容易患上广泛性焦虑症[23-24]，并且还表现出更高的抑郁发病率。除心境障碍外，言语和语言问题还经常与阅读障碍共病，因为阅读障碍和发育性语言障碍的特征都是语音意识差[25]以及其他语言缺陷，如口语理解[26]。大约一半的阅读障碍儿童患有语言障碍[25]。言语和语言问题通常先于阅读的问题，因此有言语和语言问题的儿童是阅读障碍的高风险人群[27]。另外，20%~40%的注意力缺陷/多动障碍(attention deficit/ hyperactivity disorder, ADHD)儿童患有阅读障碍[28]，孤独症谱系障碍儿童患阅读障碍的风险也增加[29]。其他行为障碍，如品行障碍和对立违抗性障碍，也与阅读障碍有关[30]。多达85%的运动障碍(发育协调障碍)儿童患有阅读障碍[31]、计算障碍[32]和书写障碍[33]。
学习障碍的鉴别诊断
4.2
除了要排除癫痫发作、贫血、甲状腺疾病、感觉缺陷和铅水平升高等躯体问题外，还要和学业成绩的正常变异、智力障碍、由神经性或感觉障碍所致的学习困难、神经退行性认知障碍、发育协调障碍、注意缺陷多动障碍相鉴别[34]。
5
学习障碍儿童的早期干预学习障碍儿童的早期干预包括教育干预、认知行为干预以及医学干预。
教育干预
5.1
总体目标是建立知识和技能以发展自主性。常规程序包括:1)制定个别教育计划(individualized education program，IEP)；2)个别指导计划；3)普通学校的特殊教育等。在共同教学模式中；学习障碍儿童在通识教育课堂上听课，一名通识教育教师提供整体教学内容，另一名特殊教育教师根据需要设计和提供更密集的干预措施和学习策略。一项研究显示对学习障碍学生可能有益的特定教学方式包括在困难领域提供额外时间进行练习，控制任务难度，对主题进行更详细的阐述以及在小组环境中工作。此外，基于认知和元认知策略的计算机互动课程、视频和动手项目已被证明有助于数学理解和表现[35]。
认知行为干预
5.2
对于阅读障碍的治疗，主要是增加阅读时间，通过儿童和家长或老师一起阅读绘本，帮助其逐步建立起阅读的信心，提高阅读速度。分享阅读的核心在于指读，这样有助于儿童将语音与字形联系起来，同时将注意力集中在文字上。
患有数学障碍的学生需要额外的时间来改善工作记忆和认知功能。执行功能训练，认知辅导和认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)可有效提高学习障碍儿童的技能，已经发现认知辅导在提高数学成绩、影响神经可塑性和改变儿童的大脑功能方面是成功的[36]。工作记忆训练显示数学技能有所提高，特别是在涉及视觉空间工作记忆时。注意力训练可能有助于提高反应时间，感觉(视觉、听觉)选择性和注意力转移。行为干预在解决学习焦虑方面也很重要，干预措施包括系统脱敏和CBT[15]。
大多数情况下，小学早期对书写障碍的干预侧重于发展精细运动技能。增加手部协调性和力量的运动活动，包括描摹、走迷宫、玩粘土以及手指敲击和揉搓/握手等练习。干预还包括教授儿童正确的握笔姿势和良好的书写姿势。进入初中和高中阶段的书写障碍学生可能还需要在更复杂的写作部分获得帮助，包括计划、起草和修改[12]。
药物干预
5.3
目前尚无特殊药物能够治疗学习障碍，通常给予促进脑功能、增智类药物，包括脑复康、脑复新、Y-氨酪酸等口服治疗。保证充足的维生素和微量元素补充。伴ADHD的学龄学习障碍儿童可给予哌甲酯或托莫西汀治疗，伴有情绪障碍、人际紧张、冲动和攻击行为者则可给予小剂量维思通或其他类抗精神类药物[37]。参考文献略。来源：曹爱华. 儿童学习障碍的早期筛查、诊断与干预[J].中国儿童保健杂志，2023，31(6):590-594.
编辑：王悦 审核：雷晓梅