原创 盛轶莉 掌握现代特教 2024年05月29日 16:40 江苏1.点击上方蓝字“掌握现代特教”订阅；
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一、研究背景
生活自理能力是指人们在日常生活中自我照顾与管理的能力，它是一个人生存与发展的基本能力，也是走向社会、融入社会的必备能力。学前阶段是儿童生活自理能力培养的关键时期，《3—6岁儿童学习与发展指南》在健康领域明确指出幼儿要“具有基本的生活自理能力”，并对不同年龄阶段的幼儿生活自理能力如独立进食、洗漱、穿着、如厕等提出具体要求和教育建议。孤独症儿童由于神经系统存在广泛发育障碍，学前阶段普遍缺乏生活自理能力，而在早期干预过程中这个问题往往也容易被家长忽视，在一定程度上影响了儿童的康复进程和效果。2022年8月国家卫生健康委办公厅制定了《0—6岁儿童孤独症筛查干预服务规范（试行）》，强调0—6岁孤独症儿童早期干预要“培养生活自理和独立生活能力，减少不适应行为，提高生存技能和交往能力”。生活自理能力的培养已成为学龄前孤独症儿童早期干预的关注重点和核心目标之一。如厕作为幼儿园活动中的重要环节，也是幼儿基本的生活自理能力之一。本文以学龄前孤独症儿童如厕能力培养为例，重点对影响其生活自理能力形成的内外部因素进行深入分析，在此基础上提出学龄前孤独症儿童生活自理能力训练的针对性策略。
二、学龄前孤独症儿童生活自理能力欠缺的内外部因素分析（一）个体因素1.感觉异常感觉异常主要指感知觉加工上的异常，具体表现为个体对刺激反应过度或反应迟钝。研究表明，孤独症儿童会对某种特定的食物、衣物或声音、光源等产生紧张、恐惧、焦躁甚至排斥、抗拒等强烈反应。例如，孤独症儿童如厕时会有反应过度的表现：在视觉上会恐惧马桶下水孔、痴迷抽水旋涡、在幽闭空间里感到不安等；在触觉上不喜欢马桶圈的体感；在听觉上会对冲水声敏感等。这些感知觉上的反应过度，会让儿童对某一如厕环节产生抵触情绪或追寻感觉刺激，导致整个如厕流程的停滞与拖延。有的孤独症儿童因喜欢冲水声而反复冲水，导致后续的穿裤子或清洁活动无法继续。部分孤独症儿童的内感反应迟钝，经常会忽视自身排泄需求，会在表达如厕需求的同时因憋不住而弄脏衣裤或根本没有意识到已经排泄出来了。总之，感觉异常严重影响儿童生活自理能力的学习和对外部世界的探索。2.认知不足认知不足主要体现在信息整合能力不足及对日常现象存在认知偏差。例如，孤独症儿童不理解为什么天气热了需要脱下御寒的外套，当教师或家长提出脱外套的要求时就会发脾气。在学习如厕时，儿童也不理解为何要如厕，对如厕地点概念不清晰，无法区分如厕情境，会出现随地小便、不分男女厕所等情况。由于认知不足，导致孤独症儿童在学习如厕等生活自理技能的过程中对干预者的言语、相关手势、动作指导等较难理解，对相关信息的组织、排序等存在加工障碍。具体而言，孤独症儿童在学习如厕等自理技能时，因为环节较多往往会在序列学习中出现遗漏、顺序颠倒等问题。他们在学习某一个动作时，不理解该动作的目的与意义，导致刻板模仿动作，难以根据实际情况进行调整。例如，在学擦屁股时，孤独症儿童所撕的纸量固定，不会根据清洁需求进行调整。3.缺乏技能孤独症儿童在进食、如厕、穿衣、洗漱过程中表现出明显的技能欠缺，主要体现在沟通技能缺失以及与生活自理相关的动作技能不足两个方面。例如，儿童在学习如厕过程中，会对“脱下裤子，坐到马桶上”这样的两步指令理解困难。再比如，有的孤独症儿童的粗大动作及精细动作发育迟缓，具体表现为双手协作困难、手眼不协调等，难以独立完成下蹲或提拉裤子等动作，直接影响他们生活自理能力的培养。4.刻板行为重复、刻板行为是孤独症的核心症状之一。刻板行为的产生是因其感知觉异常与认知不足共同形成的。孤独症儿童的刻板行为严重影响他们学习新的技能。就如厕来说，孤独症儿童在如厕过程中表现出的刻板行为各不相同；有的儿童必须吹口哨或其他特定的行为信号，才愿意进行如厕；有的儿童只在特定的厕所或厕所坑位如厕；有的儿童如厕条件随时间不断变化。这些情形对儿童掌握如厕技能，培养生活自理能力都造成了困难。（二）环境因素除了本身复杂的内部因素外，外部环境同样对儿童生活自理能力的培养产生影响。就如厕来说，一是设施安排不当的问题。对光源或空间比较敏感的孤独症儿童，处于幽暗狭小的厕所环境会加剧他对如厕的抵触心理，而干净明亮、充满支持的如厕环境会给儿童带来愉悦和安全感。因此，在实施如厕训练时，厕所的光源、气味、马桶的高低等都应纳入考虑。二是过往如厕的不良体验问题。这主要指儿童以前在如厕时获得的不良体验。由于孤独症儿童的信息整合能力与认知能力较弱，较难发现事物的正确因果，他们更习惯于将某一刺激与直接的结果进行链接。若在以往经历中，因为技能不足或尿湿裤子遭到养育者的呵斥或惩罚，儿童很容易将如厕行为与这些厌恶的刺激链接，产生对如厕的恐惧与抵触。三是良好生活习惯的培养问题。不少孤独症儿童家长往往将重心放在提升孩子的认知能力，改善其问题行为，没有把孩子生活自理能力的培养放在重要位置，日常生活由家长包办代替，对训练孩子自主如厕等生活自理技能也缺乏耐心。
三、加强学龄前孤独症儿童生活自理能力训练的针对性建议生活自理能力是孤独症儿童成长发展中不可或缺的一项能力。在孤独症儿童的生活自理能力训练中有许多系统的干预方法，就如厕来说，有快速如厕训练法、干床训练法等。但在教导生活自理技能的过程中，教师需要掌握导致孤独症儿童生活自理能力较弱的原因并进行针对性干预，以期达到更好的干预效果。（一）感知觉方面的干预感知觉是儿童学习的重要基础。针对感知觉异常的孤独症儿童，从康复角度出发，采取医教结合的思路，运用康复技术与行为矫正技术来帮助孤独症儿童改善感知觉异常对生活自理活动的影响。可采用以下两种策略。1.强化感知觉训练教师根据评估结果，针对孤独症儿童需要训练的感知觉开展专项的康复训练。感知觉训练通常包括视觉、听觉、嗅觉、触觉、味觉、空间关系以及感知觉统合方面的训练。就如厕来说，为满足如厕训练的目标，视觉、听觉、触觉、本体觉及感知觉统合训练应给予足够的重视。2.运用系统脱敏法系统脱敏法又称为交互抑制法，是一种行为干预方法。其依托经典条件反射理论与操作性条件反射理论，将目标行为进行分级，以逐级放松的形式鼓励干预对象逐级接近其害怕的事物，最终达成消除焦虑、恐惧的目的。在如厕训练中，笔者发现有的孤独症儿童在进入厕所时对厕所的光源、声音或空间比较高敏。在无法排除外部影响的情况下，可以采用系统脱敏法，为儿童提供逐级支持，使其适应厕所环境。例如，为光敏儿童提供墨镜，逐步降低墨镜颜色。为声敏儿童提供降噪耳机，逐步减少佩戴时长。对有空间恐惧的儿童，教师可以通过距离的远近变化，慢慢地引导儿童适应厕所环境，消除其紧张、恐惧的心理。（二）认知方面的干预认知训练在培养孤独症儿童生活自理能力的教学中十分重要，如理解如厕的意义、掌握如厕的流程与步骤都能帮助儿童更好地掌握如厕技能。为此，在认知训练上需要安排更多的教学内容和丰富多样的教学策略。1.意义理解的训练策略采用绘本故事法或社交故事的形式帮助孤独症儿童提高认知能力。例如，选取与如厕主题相关的绘本故事《咿呀呀 上厕所》《所有人都要嗯嗯》等，通过绘本学习让儿童建立如厕的概念，了解如厕的地点是厕所，熟悉相关的如厕流程，增强其独立如厕的意识。2.流程学习的认知策略针对孤独症儿童对言语及流程学习整合困难的特点，教师可以采用录像示范法来替代口头言语教导。例如，在视频中完整呈现如厕的每个步骤并定时给儿童观看、学习，帮助儿童熟悉如厕流程。但在使用录像示范法或社交故事时应注意规避伦理问题，避免暴露相关隐私部位。此外，教师还可以采用视觉化支持策略，如将如厕流程制作成简单、清晰的流程图，挂在厕所显眼处，引导儿童观察图片，完成如厕流程，帮助其记忆如厕步骤。（三）技能训练方面的干预技能训练主要包括沟通能力训练和生活自理技能训练。这些技能的训练需要相应的认知支持才能完成，但技能训练更看重行为结果。因此，在技能训练方面有其独特的干预策略。1.动作技能训练策略教师可以使用步骤分解的策略，比如将如厕的步骤分为进厕所、找马桶、脱裤子、穿裤子、冲水、出厕所、洗手七个步骤。起初以洗手为训练目标，倒序练习，再帮助孤独症儿童完成前面六个步骤，采用小步子、多循环的策略，最终掌握如厕技能。教师可以根据儿童实际掌握情况，适当精简或合并步骤。对动作技能有待发展的孤独症儿童，使用蒙氏训练可以有效帮助他掌握与生活自理相关的动作技能。例如，当儿童在练习提裤子动作时，可以使用蒙氏衣饰框和折布工作训练，引导儿童进行手指的抓、握等动作练习，并加强拉、提、折等精细动作教学，帮助他掌握动作技能，提升如厕能力。2.沟通技能训练策略教师可使用扩大性辅助沟通来提高孤独症儿童的沟通技能，改善他们的社交障碍。图片交换沟通系统是常用的替代沟通策略。每当教师观察到儿童有如厕需求时，便引导儿童用“上厕所”的图片表达需求，并逐步加入如厕时需要使用的短语如“提裤子”等，丰富儿童的词汇量，鼓励儿童主动表达如厕意愿。3.泛化策略在认知和技能训练的过程中，要注意适当地泛化生活自理技能。例如，在孤独症儿童已经理解“小便”的意思后，教师可以尝试用“上厕所”的指令进行泛化，提高儿童的语言理解能力。在技能练习中，教师要对如厕时间、地点、情境等逐步泛化，扩大其技能的使用场景。（四）刻板行为方面的干预在一定的条件下，刻板行为有利于如厕习惯的养成。因为刻板行为是通过经历体验形成的。例如，在教导如厕技能时，教师控制好周围的环境因素，给孤独症儿童提供完整、正确的如厕流程，排除如厕意外事故的干扰，养成正确的如厕习惯。但要注意在如厕技能养成后，进行泛化训练，逐步改变如厕条件，以增强其应对如厕环境改变的能力。例如，在如厕技能养成之后，可以把洗手液改为肥皂、坐坑改为蹲坑等，进一步拓展如厕能力。（五）环境方面的干预在上述策略的实施过程中，均离不开对环境的改造与控制。就如厕来说，友好的、充满支持的厕所环境，有助于消除孤独症儿童如厕的紧张感，可以激发儿童的如厕动机。同时，配合其他策略开展如厕教学。1.适宜的厕所环境教师可以参考孤独症儿童的感知觉偏好，搭建一个温馨的厕所环境。例如，在马桶盖上贴儿童喜爱的动物贴纸；或将有颜色的腾泡片放入马桶中，出现彩色泡泡，引起儿童对便后冲厕所的兴趣。温馨、舒适的厕所环境，可以缓解儿童对厕所的抵触情绪，增加主动进厕所的概率。2.控制环境刺激对触觉敏感的孤独症儿童，教师可以在马桶上增设马桶圈，缓解其触觉敏感问题。对儿童小便解出的行为以温和的态度帮助更换衣裤。有的儿童因不良体验对“解小便”有厌恶情绪，听到这个短语就哭闹，可以更换如厕指令为“上厕所”。通过对环境中厌恶刺激的控制，以缓解儿童的负面情绪，提升其如厕体验。3.建立代币系统建立代币兑换系统，对每次如厕规范行为的发生都给予孤独症儿童代币奖励，代币可以兑换儿童喜欢的强化物。同时，教师可以运用社会性强化及时表扬、巩固其良好的如厕行为。4.家庭支持配合家庭环境是培养学龄前孤独症儿童生活自理能力的重要场所。普通幼儿在日常生活中可以自然习得的生活自理技能，对孤独症儿童来说却是相当复杂和困难的事情，教师需要引导家长在居家生活中持之以恒、坚持不懈地培养孩子良好的生活习惯和生活自理的技能。
总之，在进行学龄前孤独症儿童生活自理能力训练时，需要根据儿童当前的情况，从内因和外因两个方面入手，力求从内外部因素多个维度解决儿童生活自理能力学习困境，开展综合性干预，有效提升他们的生活自理能力。
本文刊载于《现代特殊教育》2024年4月（总第478期），原标题：提高学龄前孤独症儿童生活自理能力的实践思考——以如厕能力训练为例。作者：盛轶莉，单位为浙江省杭州市杨绫子学校。
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编辑：天慧
校对：华丽 雨路 天慧
排版：天慧
审核：国宁