原创 陆佳怡 马骏 中华儿科杂志 2024年06月04日 18:02 北京点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
本文刊于：中华儿科杂志, 2024,62(5) : 478-481
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20231225-00458
作者：陆佳怡 马骏
单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科
通信作者：马骏，Email：majun@shsmu.edu.cn
封面图：海天印象 作者：马子喻 女，11岁 上海协和双语学校
摘要
注意缺陷多动障碍（ADHD）的临床干预方法主要为药物治疗与行为治疗。父母培训包含了心理教育、行为治疗等内容，通常作为ADHD患儿进入治疗的第一步，并且贯穿全治疗过程。父母培训在不同的治疗阶段起到相应辅助作用，对于药物干预的具体实施也有着一定的积极意义。本文将对父母培训的目的、具体内容及实证性研究进行综述，并总结相关培训计划的实践进展。
注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种常见的慢性神经发育障碍，多起病于儿童期，以持续存在且与年龄不相符的注意力不集中和（或）冲动多动症状为特征［1］。《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th ed，DSM-5）中的诊断标准为12岁前出现6项及以上的相关核心症状并持续超过6个月，需要排除其余可能病因，且强调症状存在于至少2个场合（家、学校等），此外伴有单一或多个功能的损伤如学业与职业表现、情感、认知功能、社会交往能力等方面［2, 3］。这种功能损伤通常导致健康相关生命质量（health-related quality of life，HRQoL）的下降［4］。目前认为ADHD的发生是在胚胎期和婴儿早期由复杂的遗传易感性与暴露环境多种不利因素协同作用的结果［5］。ADHD常与其他精神疾病共存，包括情绪障碍、行为障碍、学习障碍、运动障碍以及语言和沟通障碍，对成人而言则包括人格障碍、双相情感障碍、强迫症和物质滥用等［6, 7］。ADHD的治疗方式可分为药物与非药物治疗［8］。对于4~5岁的学龄前期患儿，指南推荐以行为治疗作为主要的干预方式。对于5岁以上的患儿，建议将哌甲酯、托莫西汀作为一线用药。其中，对于6~11岁的学龄期患儿，也推荐药物治疗与行为治疗相结合的联合疗法。12~18岁的青少年则是以药物治疗为主，行为心理干预为辅［1］。父母培训作为包含了心理教育、行为治疗等内容的一种干预方式，通常被作为ADHD患儿进入治疗的第一步，并且贯穿全治疗过程，在不同的治疗阶段起到相应辅助作用，使得药物等治疗达到更好的效果［7，9］。
一、父母培训的概述
目前开发的父母培训以患儿父母为治疗媒介，多以小组或一对一形式展开，每周或每2周进行1次课程，包含心理教育、行为管理、学习干预、情绪调控等培训活动，持续时间8~35周不等［10, 11］。它的建立基于家庭与患儿之间的紧密联系这一特点［12］，试图通过培训手段达成以下目的：（1）使父母获得ADHD相关的正确知识，并建立养育ADHD患儿的信心。（2）消除父母对治疗的顾虑，帮助其进行正确决定，建立适龄的发展期望。（3）培养健康的亲子关系，帮助父母理解孩子抵抗行为的由来，建立有效的沟通模式。（4）指导父母配合药物治疗，提供基于实际需求的指导与策略，以便更有效地管理孩子的问题行为［13, 14, 15, 16］。
二、父母培训的具体内容
（一）心理教育
父母培训中最基础的部分是心理教育。早期开发的培训计划中，心理教育内容并不具有特异性，但近年的一些计划已经开始引入针对ADHD的方案［9］。心理教育旨在增加父母对ADHD疾病性质、发病率、可能病因、临床表现和现有治疗方案的了解，提高患儿父母对进一步治疗（如药物干预）的接受度。此外，父母需要在心理教育中知晓ADHD患儿在处理事件的动机与反应方面与正常发育儿童具有差异性，这将减少养育患儿时的挫败感，使其更全面地理解孩子所面临的困境和需求，并增强他们坚持参与治疗的动力［15，17］。其后，开展培训的专业人员帮助父母初步建立观察并记录患儿行为的方法，以辨识ADHD相关行为以及症状对患儿生活的潜在影响，讨论可能出现的学业、社交和情绪方面的挑战，以此为后续对患儿的行为管理形成铺垫［17］。
（二）行为管理
父母培训的一个重要组成部分则是有效的行为管理技巧，也可被视作依托于父母实施的行为治疗。父母在培训中学习运用正性强化方法以强化患儿的良好行为，或是通过非体罚手段来惩罚、消退不良行为［13］。在具体实践中，其内容可被大致分为改变行为的先行刺激以及管理行为的后果两部分［17, 18, 19］。
1.先行刺激管理方法：（1）纪律沟通即父母为患儿设定限制和规则，说明对其行为的期望和行为的相应后果。（2）预测不当行为即提前考虑潜在问题情况，并在发生前为患儿制订行为管理计划。（3）环境重组即改变物理或社会环境以促进患儿良好行为的表现。（4）注意转移即设置其他的注意力焦点，以避免触发不必要的行为。（5）行为替代即及时用良好或中立的行为替换不良行为。（6）习惯养成即在同一情境中排练和重复目标行为［19］。
2.行为后果管理：主要通过正性强化来进行：（1）社会奖励即通过赞美、鼓励来促进期望的行为。（2）物质奖励即当患儿在执行行为方面有努力和（或）进展时，给予金钱、代金券或其他贵重物品。（3）活动奖励与前一项类似，安排患儿所期望的活动为奖励。（4）消除厌恶刺激即通过去除厌恶刺激或不愉快的后果来促进行为改变。（5）塑造即逐步提高奖励标准，只对越来越接近目标的行为进行奖励。消极的行为后果管理：（1）消退即对强化不良行为的因素予以撤除，如忽略患儿以寻求关注为目的的扰人行为。（2）自然逻辑后果即令患儿体验错误决定或不良行为的负面后果（如因不穿外套而感到寒冷）。（3）惩罚即为不希望患儿执行的行为表现安排其厌恶的后果（非自然逻辑后果）［19, 20］。消极的行为后果管理应在整个管理方案中占据较少的比例，鼓励多于惩罚对改善ADHD患儿的不良行为会起到更好的效果，父母应对患儿行为给出一致反应。
（三）生活管理及学习干预
在达成行为管理后，培训人员还需要在生活中进行巩固良好行为的训练，例如令父母与患儿一同参与针对不同情境的角色扮演练习；布置与培训内容相对应的家庭作业等，将训练的目标行为泛化至日常生活和学习中，并通过持续练习来保持［21］。此外，培训人员应通过定期的问题讨论与咨询进行个体化培训，为已出现的目标问题提供处理方案或策略，指导父母如何以类似方式应对未来产生的新问题。在培训中为父母提供可执行的具体方法，如代币系统、每日报告卡等，也可以通过指定日程安排、使用提醒和计时器，来帮助患儿更好地组织与规划任务［22］。
（四）情感沟通及情绪调控
ADHD的父母培训强调良好的家庭沟通，父母应在培训中学习沟通技巧（如积极倾听并回应患儿的需求和感受）以帮助患儿识别并适当地表达情绪，同时使用恰当的技能（如对患儿的兴趣表现出热情和支持）来促进积极的亲子互动，帮助患儿进行情绪调节、冲动控制等［23］。一些培训计划也强调父母的自我照护，提供发生冲突时的解决策略等。
三、父母培训计划的实践与发展
1. 早期父母培训实践及效果：自20世纪70年代起，一系列具有可行性的父母培训计划被开发，如Forehand和McMahon的“帮助违逆儿童”、Sanders的积极育儿计划（“Triple-P”）、Russel Barkley的“亲子成长八步法”等，然而这些计划多普遍适用于有行为问题的儿童，并非专门针对ADHD患儿设计［24, 25, 26］。ADHD曾与对立违抗性障碍（oppositional defiant disorder，ODD）、品行障碍（conduct disorder，CD）一起被归类为破坏性行为障碍，对多项随机对照试验的荟萃分析显示，在减少患儿破坏性行为方面，这些培训计划具有中等至较高等的影响［21］。目前DSM-5则将ADHD划分在了神经发育障碍的新类别中，这也意味着父母培训的进一步发展需要深入了解ADHD的内在机制与患儿的具体需求，探索更有效的计划组成部分，针对治疗特殊性进行持续的改进与调整［27］。
2.父母培训实践的改进与效果：2018年，美国医疗保健研究和质量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）报告推荐了对ADHD患儿证实有效的培训计划，其中包括Triple-P、亲子互动疗法以及新森林育儿计划（new forest parenting program，NFPP）等。近年来有大量随机对照研究及实践报告证实父母培训的干预效果［28］。Nobel等［29］曾将学龄期患有ADHD的患儿随机分配至父母培训组（26例）、常规家庭护理组（24例）及等待治疗组（23例），结果显示接受培训干预的患儿在破坏性行为的严重程度、ADHD症状方面均有显著改善，证实了ADHD患儿及常规治疗后残留行为问题的患儿能够受益。Ciesielski等［30］让304例ADHD患儿的父母参与了小组形式的培训，数据显示其可降低父母压力和患儿的违抗程度。Larsen等［4］则对164例ADHD患儿（3~7岁）的父母进行了随机对照试验，比较了NFPP与常规治疗的效果，最终得出了父母培训能够更好地改善HRQoL的结论。Kostyrka-Allchorne等［15］的大样本量（352例）试点研究对ADHD的线上父母培训进行了评估，结论表明该培训计划能够降低患儿对立和挑衅行为的严重程度。然而也有研究中提出现有的父母培训尚存改进的空间，例如干预效果较少被客观测量，改善的临床结果较局限，随着时间的推移训练的影响会趋于消散［31］。近年来，许多研究者对培训计划的具体内容进行了调整，一些改进针对父母学习和应用培训核心内容的能力，旨在提高培训效率、出勤率和依从性［32］，另外有包括针对患儿父母ADHD病史、患儿父母认知功能等不同情况下的相关父母培训效果研究［33］。在根据具体需求以及干预对象对培训计划做出个性化改进之外，也有研究探索了父母培训中不同组成成分对干预效果起到的作用。一项荟萃分析在检索相关随机对照试验后得出结论，专注于先行刺激管理的组成占比越高，育儿能力感和父母心理健康的结局就越好，而行为后果管理的占比越高，降低养育消极感的幅度越大，较多的心理教育与最终结果负相关；其结果表明，行为管理是ADHD父母培训的关键组成部分［34］。van der Oord和Tripp［17］则根据ADHD的内在机制，提出了对培训的关键性调整，例如在训练新行为时逐渐降低强化频率；ADHD患儿对惩罚反应不良，需尽可能避免使用惩罚，特别防止长期使用惩罚；向ADHD患儿及其父母传授情绪调节技巧、挫折管理技能等。如何将这些提议应用于临床实践中并验证其效果，还需要更多的研究进一步探索。
四、对国内开展父母培训的思考与建议
在我国已有一些开展父母培训的案例，相关研究报告显示其能在一定程度上改善患儿的功能损伤，推动ADHD家庭接受规范的药物治疗，提高治疗过程中的依从性，对加强医患的沟通也具有积极意义［35, 36, 37］。然而目前对父母培训的认知度及其在临床实践中的应用率仍相对较低，具体的培训计划也存在多方面的改进空间。基于临床实践对未来父母培训的开展建议：（1）通过多渠道的信息传递（医疗机构、学校和社区），使更多家庭在临床就诊过程中尽早地获得信息，提高父母在治疗过程中的参与度；（2）在设计培训方案时推动多学科合作及医教整合，使其涵盖医学、心理学、教育学等多方面，帮助患儿及其家庭将培训习得的技巧更好地泛化至生活、学习中；（3）目前大多父母培训计划仅限于治疗过程中的某个阶段，应进一步保证培训内容对不同治疗时期的特异性，涵盖从初诊到随访的完整周期，使其发挥最完整、最全面的干预效果；（4）强调培训计划的个性化，建立定期跟踪和评估机制，通过反馈不断改进内容以满足不同家庭和个体的需求；（5）充分利用小组参与的形式，在专业医生管理下推动培训家庭之间的交流互动，鼓励合理分享经验，使得培训内容在医院等治疗场所外获得进一步的深化。
参考文献（略）
阅读 6311