原创 儿童医学研究中心 儿保测查 2024-04-14 17:30 河南
一、评价儿童语言发育迟缓的目的
评价的主要目的是发现和确定患儿是否存在语言发育迟缓，这种语言发育迟缓属于哪一种类型，患儿的语言能力与正常儿童相比处于哪个阶段，评价的结果将作为制定训练计划的依据，也是研究语言发育迟缓的重要资料。
有些儿童在初诊时由于注意力很差、不能很好地配合评价等因素，初诊时只进行初期的评价，在训练过程中进一步密切观察患儿表现，最后完成评价。在训练过程中，患儿的语言会发生变化或取得不同程度的改善，因此，必须进行再评价，为进一步的训练和调整计划提供依据。
二、儿童语言发育迟缓的评奖流程与内容1. 评价流程
儿童语言发育迟缓的评价涉及多学科、多专业的知识，基本的评价诊断、流程如图所示。
2. 评价内容01
病史采集：
病史采集非常重要，主要通过问诊从家长或看护人员那里获得，在内容上主要了解与儿童语言发育迟缓相关的情况，包括现病史、既往史、家族史等。
（1）现病史：要尽量详细询问患儿童原发病的情况以及进展情况，病情程度，发病后对语言的影响和语言发展速度，是否接受过语言相关的检查、治疗、训练和效果等。
（2）既往史：主要记录儿童出生时的有关情况，如是否足月出生、分娩方式、胎次、产次、出生时的体重、生后有无窒息和黄疸情况等，必要时还要详细询问母亲怀孕、妊娠的情况。生长发育史方面要询问患儿的发育情况，重要发育指标包括患儿抬头、坐、爬、叫爸爸和妈妈的月龄或年龄，还要询问儿童出生后由谁抚养以及关系等。还应了解患儿的语言环境是否良好。生活习惯方面要询问儿童的生活是否规律，平时的兴趣和是否有特殊的爱好，某一阶段患儿的性格是否有较大的转变和表现等。
（3）家族史：主要询问家庭成员中是否与患儿类似表现，父母及亲属是否有遗传病史，父母及看护者的文化程度，以及与患儿的关系和语言环境情况。
（4）康复治疗及训练史：患儿来医院以前是否接受过针对性的康复治疗和训练，什么样的治疗或训练，治疗时间和效果。0-6岁儿童语言发育里程碑对照表来啦，请查收！2024-01-10
以上内容对于正确评价患儿的语言情况，推测预后以及采取哪种训练方式是很重要的，为了方便检查，可以将需要了解的主要内容制成表格，这样既省时间，又不易遗漏重要资料。
另外，还要尽量了解相关专业和学科的情况，比如儿童整体的发育情况，吞咽和咀嚼能力的发展，是否有吞咽困难；听力情况，是否曾经检测过听力和结果等；另外，心理方面要注意儿童的性格特点、情绪变化、注意力、社会适应性能力发展、智力等。02
儿童语言发育迟缓评价
（1）评价的理论基础和语言行为的获取：语言行为的评价大体上要从语法规则、语意学、语用论三个方面进行，这也就是Bruner所说的，第一是语言的构造形式（form），第二是辨别、记忆、产生、范畴化等的内容（content），第三是交流关系的建立、维持、展开等使用方面（use）。在语言发育迟缓S-S评价法（Sign-Significate relations）中，这些分别被称为符号形式—指示内容关系、基础性过程、交流态度。
语言行为含有三个方面，故对语言发育迟缓患儿也可从这三方面进行评价。语言发育迟缓的性质不只是言语（speech）障碍，更主要的是语言（language）障碍，很多孩子还伴有智力障碍和人际关系障碍，不少儿童还具有行为障碍。所以，应该对这些儿童的语言行为和相关活动进行综合评价。
（2）汉语儿童语言发育迟缓评价法：既往临床上了解儿童的语言能力往往是通过一些儿童的智商检查来获得，国内没有专门用于儿童语言障碍的综合评价方法，所以在对儿童进行语言康复时，往往缺乏针对性。“S-S语言发育迟缓评价法”由日本音声言语医学会语言发育迟缓分会以语言障碍儿童为对象，于1977年开始研制试用，1980通过试案一并发表，于1987年对238名儿童进行测试取得了正常数据，增加了语言前阶段的检查项目，1989年正式定名为S-S（Sign-Significate relations）语言发育迟缓评价法，简称S-S法。【专业版培训通知】S-S法—儿童语言评估与干预指导师2024-01-31
检查法由三个方面组成，即符号形式—指示内容的关系、基础性过程、交流态度。此评价法能比较全面地对各种儿童语言障碍进行评价并对与语言障碍密切相关的交流态度和非语言功能进行评价，在日本广泛应用，效果很好。1991年在日本专家的帮助下，此方法被引进中国，但由于语言和文化背景不同，不能翻译过来照搬应用，我们按照汉语的语言特点和文化习惯研制了汉语版S-S评价法试用于临床。2001年经过对298名正常儿童的测试取得正常儿童的数据正式应用于临床。
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其他相关检查
（1）听力检查：有些儿童对声音反应很差，必须鉴别是由于听力障碍还是注意力问题导致的，所以对儿童语言发育迟缓的每个儿童都要进行听力检查。要根据儿童年龄和发育情况选择检查方法，可参考下图。
例如：
4个月儿童：BOA,ABR
8个月：COR,BOA,ABR
1岁10个月：COR,BOA,ABR,PS
语言发育迟缓儿童：BOA,COR
(2)皮博迪图片词汇检查( ):此检查应用较普遍，共有150张黑白图片，每张图片有4个图，其中还有150个分别与每张图片内一个图词义相符的词，测验图片按从易到难的顺序排列。测验时测试者拿出一张图并说出一个词，要求被试指出图片上的4个图哪一个是最和词意相符的，记录下被试的反应结果，连续8个词中错6个停止测试。每一词答对记1分，最后根据被试的回答成绩转化成智龄，离差智商或百分位等级，即可比较该被试与同龄正常儿之间的语言水平发育情况。该测验适用的年龄为2.5~18岁。测验每张图片时，整个测验要求10~15分钟内完成)。
一般情况下，因为PPVT只考虑到词汇的理解，对儿童语言发育的水平很难做出系统完整的评价。
(3)伊力诺斯心理语言能力测验
( lllinois Test of Psycholinguitic Abilities,ITPA):
美国1968年第一次发表，该检查以测查能力为主，并且从儿童交往活动的侧面来观察儿童的智力活动情况，整个检查由五大部分，十个分测验构成，分别是：理解能力：
①语言的理解
②图画理解，综合能力
③语言推理
④图画类推，表达能力
⑤语言表达
⑥动作表达，构成能力
⑦作文
⑧构图，记忆能力
⑨数字的记忆
⑩图形记忆。
应用范围为3~8岁11个月。
(4)韦氏学龄儿童智力检查修订版(WISC-R):美国1949年制定WISC,1974年修订WISC为WISC-R,中国1982年引进WISC-R。该测验是智力检查，分为语言测验和操作测验两个部分，共12个分测验。每个分测验完成后都可算成标准分(量表分)可以和正常儿童的水平相对照，同时各个分测验之间也可以进行对照。第一项分测验的成绩相加即为总量表分，由总量表分可以查出该儿童的离差智商，全面掌握儿童的智力发展情况。适应年龄为6~16岁。
(5)韦氏学龄前儿童智力量表(WPPSI):美国1963年制订，该测验也是分成语言测验和操作测验两部分，每部分又分成若干个分测验。结果统计和WISC-R基本一致，结果也用离差智商表示，同时也可评价儿童整体智力发育的情况，适用年龄为4~6.5岁。
(6)构音障碍检查：在部分儿童语言发育迟缓儿童中可能存在发音困难，因此，要评价患儿的哪些音不能发，发哪些音时出现歪曲音、置换音等，并要掌握其问题的基础，如运动障碍，特别是口、舌的运动功能、发声时间、音量、音调的变化，另外还要评价患儿的口腔感觉能力等。
三、汉语儿童语言发育迟缓评价法01
S-S法原理
从认知研究的角度，一般将语言行为分为语法规则、语意、语言应用三方面。S-S法是依照此理论对语言发育迟缓儿童进行评定的，在此检查法中对“符号形式—指示内容关系”；“促进学习有关的基础性过程”；和“交流态度”三方面进行评定，并对其语言障碍进行诊断、评定、分类和针对性的治疗。02
适应年龄和适应证
各种原因所引起的语言发育迟缓，原则上适合1岁半~6岁半的语言发育迟缓儿童，有些儿童的年龄已超出此年龄段，但其语言发展的现状如不超出此年龄段水平，也可应用。另外，学龄前的儿童获得性失语症也可以参考应用。不适合听力障碍为原因的语言障碍。03
S-S法的构成和优点
检查内容包括符号形式与指示内容关系；基础性过程；交流态度三个方面进行综合评价。但以语言符号—指示内容关系评价为核心，后者的比较标准分为5个阶段。将评价结果与正常儿童年龄水平相比较，即可发现语言发育迟缓儿童。
阶段1：
此为对事物、事物状态理解困难的阶段。此阶段语言尚未获得，并且对事物、事物状态的概念尚未形成，对外界的认识尚处于未分化阶段。此阶段对物品的抓握、舔咬、摇动、敲打，一般为无目的性。例如，拿起铅笔不能够做书写操作而放到嘴里舔咬。另外对于自己的要求，不能用某种手段来表现，这个阶段的儿童，常可见到身体左右摇晃、摇摆、旋转等；正在干什么突然停住、拍手或将唾液抹到地上、手上等反复的自我刺激行为。
阶段2：
此为形成事物基本概念的阶段。此阶段虽然也是语言未获得阶段，但是与阶段1不同的是能够根据常用物品的用途大致进行操作，对于事物的状况也能够理解，对事物开始概念化。
此时可以将人领到物品面前出示物品，向他人表示自己的要求。一般认为在阶段2又包括从初级水平到高级的水平。因此在阶段2中设定了3个亚项：①阶段2-1——事物功能性操作；②阶段2-2——匹配；③阶段2-3——选择。其中匹配与选择都是利用示范项进行操作，因为检查顺序不同，对儿童来说意义也不同，因此分为两项。
（1）阶段2-1——事物功能性操作：此阶段儿童能够对事物进行功能性操作。例如：拿起电话、将听筒放到耳朵上或拨电话号码等基本都能操作。在生活当中，外出穿鞋、戴帽等，如反复练习，会形成习惯。检查分三项进行，即：事物、配对事物、镶嵌板。
（2）阶段2-2——匹配阶段：在日常生活当中不难判断是否有“匹配行为”，如果能将两个以上物品放到合适的位置上的话，可以说”匹配行为”成立。例如：将书放到书架上（或书箱里），将积木放到玩具箱里，像这样将书和积木区别开来放到不同的地方为日常生活场面，在这样的场面中是很容易将”匹配行为”引出来的。
（3）阶段2-3——选择阶段：此阶段是当他人出示某种物品或出示示范项时，儿童能在几个选择项中将出示物或与示范项有关的物品适当的选择出来。与阶段2-2匹配不同的为匹配是儿童拿物品去匹配示范项，而选择则是他人拿着物品或出示物品作为示范项。
选择检查时，儿童与出示的示范项之间，要有一定程度的空间距离，也就是儿童用手抓不到物品的状况，如果太远出示物就起不到示范项作用。发育阶段低的儿童视线转向很困难，因此选择行为很难成立。检查用具同“匹配”
阶段3：
此阶段为事物的符号阶段。此阶段为符号形式与指示内容关系开始分化。语言符号大致分为两个阶段，即具有限定性的象征性符号，也就是手势语阶段（手势符号阶段），及语言符号阶段（又分为幼儿语阶段及与事物的特征限定性少的任意性较高的成人语阶段）。
本检查法将手势语、幼儿语包括在阶段3里，具体分项目为手势符号（象征性符号）和语言符号，即幼儿语（象征性符号）和成人语（任意性符号）。
（1）阶段3-1——手势符号阶段：开始学习用手势符号来理解与表现事物。此阶段可以通过他人的手势开始理解意思，还可以用手势向他人表示要求等。
手势语与幼儿语并不是同一层次的符号体系。手势符号为“视觉→运动”回路，而幼儿语用的是”听力→语言”回路，因为”听力→语言”回路比”视觉→运动”回路更难以掌握，所以将此两项分开为阶段3-1（手势符号）及阶段3-2（语言符号）。
（2）阶段3-2——语言符号阶段：此阶段是将语言符号与事物相联系的阶段。但是事物的名称并不都能同时用手势语、幼儿语、成人语来表达。如：①能用三种符号表达的，例如表达“剪刀”，用食指与中指伸开做剪刀剪物状（手势语）手势语、和“咔嚓、咔嚓”声同时（幼儿语）说”剪刀”一词（成人语）；②无幼儿语，只能用手势语及成人语表达的（例如眼镜）；③只能用幼儿语及成人语表达的（例如“公鸡”）；④仅能用成人语表达的。在理论上儿童是按①→②→③→④的顺序来获得语言符号的。
在检查中，阶段3-2共选食物、动物、交通工具和生活用品方面名词16个，身体部位6个词，动词5个词，表示属性的2个种类。阶段3-1手势符号的检查词汇中，使用的是阶段2《事物）的基本概念中用的词汇以及阶段3-2词汇中的手势语。
阶段4：
此阶段为组句、语言规则（非可逆态）阶段：本阶段能将某事物、事态用2~3 个词组和连成句子表达。此阶段中又将两词句和三词句分成两个阶段。
（1）阶段4-1——两词句阶段：开始学习用2个词组合起来表现事物，事态的阶段。儿童在此阶段能够理解或表达的两个词句有各种各样，在本检查法中仅举了四种形式即：“属性（大、小）+事物”、”属性（颜色）+事物”、”主语+宾语”、”谓语+宾语”。
在日常生活中，如不设定一定的场面检查是很困难的，另外，注意选择项图片不宜太多，否则儿童进行起来：困难。
（2）阶段4-2——三词句：此阶段与阶段4-1同样，但考虑到句子的多样化，在此仅限定两种形式。即“属性（大小）+属性（颜色）+事物”，例如：大红帽子、小黄鞋等；“主语+谓语+宾语”，例如：妈妈吃苹果。
另外在阶段5中也有三词句，但有所不同，阶段4的句型是非可逆句，主语与宾语不能颠倒，如：”妈妈吃苹果”，而不能为”苹果吃妈妈”。
阶段5：
能够理解三词句表现的事态，但是与阶段4-2的三词句不同的是所表现的情况为可逆。阶段5-1为主动语态，如”乌龟追小鸡”。阶段5-2为被动态，此阶段中要求能理解事情与语法规则的关系，如”小鸡被乌龟追”等。
（四）检查用具和检查顺序01
检查用具
检查用具及图片目录
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检查顺序
一般较差的患儿应从头开始，为了节省时间，对年龄较大或水平较高的患儿没有必要进行全部的检查，可按以下顺序：
①不可用图片检查的患儿：可用实物进行检查阶段1-1;
②可用图片检查的患儿，在阶段3-2以上，用图片检查单词~词句检查。
③发育年龄在3岁以上、能进行日常会话者，进行阶段4至阶段5,以词句检查为主。
(五)儿童语言发育迟缓的
评价总结、诊断和分类01
评定总结和诊断
检查结束后，要对检查结果和问诊情况进行分析、综合各种信息。如对磁共振成像、CT结果等进行评价、诊断。S-S法检查结果显示的阶段要与实际年龄语言水平阶段进行比较，如低于相应阶段，可诊断为语言发育迟缓。各阶段与年龄的关系如下图。
符号形式一指示内容的关系及可通过的年龄段
基础性过程检查结果(操作性课题)与年龄段对照表
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分类
(1)按交流态度分类：分为两群：I群，交流态度良好；Ⅱ群，交流态度不良。
(2)按语言符号与指示内容的关系分群：原则上适用于实际年龄3岁以上儿童。分为A、B、C三个主群。但是要注意到这种分群并不是固定不变的，随着语言的发展，有的从某一症状群向其他的症状群过渡。
语言发育迟缓症状分类
根据语言符号与指示内容的相关的检查和操作性课题(基础性过程)的完成情况相比较，将以上的A和C群又分为6个亚群。
A群：语言符号尚未掌握，符号与指示内容关系的检查在阶段3-1以下，不能理解口语中的名词。
A群a:操作性课题与符号形式与指示内容的相关检查均落后于实足年龄。
A群b:操作性课题好于符号形式与指示内容的相关检查。
B群：无亚群，但应具备以下条件和语言表达困难条件：①实足年龄在4岁以上。②词句理解在阶段4-1以上。③一般可以用数词表达。④语言模仿不可，或有波动性。⑤上述述②~④的状态，持续1年以上。⑥无明显的运动功能障碍。
C群：语言发育落后于实际年龄，条件为语言符号与指示内容相关检查在阶段3-2以上。
亚项分类：
C群a:动作性课题和语言符号与指示内容相关的理解和表达全面落后。动作性课题=语言符号的理解=表达
C群b:动作性课题好于语言符号与指示内容的相关情况。动作性课题>语言符号的理解=表达
C群c:语言符号的理解好于表达，操作性课题检查基本与语言符号理解相当。动作性课题=语言符号的理解>表达
C群d:语言符号表达尚可，但理解不好，此亚群多见于孤独症或有孤独倾向的儿童。
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鉴别诊断
语言发育迟缓的表现多种多样，鉴别诊断很重要。语言发育迟缓基本印象是不能说话和不能理解别人说话的状态，听觉障碍、发声器官的运动发育障碍、自闭症和智能低下等均可引起语言发育迟缓。早期发现语言发育迟缓很重要。临床上听觉障碍患儿大多是以说话晚、不会说话等主诉来就诊，这时首先应排除是否为听觉障碍所致。中度和重度听力会造成语言发育迟缓，即便是轻度耳聋，有时也会对语言发育造成较大的影响。如果考虑是听觉障碍，首先一定要详细进行听力检查，然后佩戴助听器。另外，语言发育迟缓患儿中多数具有智能障碍和交往障碍。这时如仅仅进行语言评价，而忽略了心理等方面的评价，也不能正确进行诊断。
父母在注意到孩子语言落后大多在学龄前。
1~2岁幼儿期，不能讲话，但理解方面基本正常，这样的就诊病例也不少见。口语表达发育落后于理解发育这种现象在正常的孩子也可见到，常常见于男孩，多数没有必要训练。可向父母做一下解释或指导，随着年龄的增长，语言会逐渐增加而达到正常。但是，其中有的尽管没有必要马上进行强化训练，但是需要长时期的观察，随着年龄的增加，语言发育达到正常。一部分直到四五岁都存在构音发育迟缓，有的移行为功能性构音障碍。如果是年龄比较小的孩子，如果怀疑语言发育迟缓，需要孩子有必要每隔3~6个月复查一次，以便观察语言发育情况。